José Márcio Soares Leite*
De há muito no Brasil e no mundo, tem ocupado espaço nas discussões entre gestores da saúde publica, se devemos priorizar a medicina preventiva ou a curativa, quando da organização dos modelos de atenção à saúde.
O Sistema Único de Saúde (SUS), criado na Constituição Federal de 1988, estabeleceu como um dos seus princípios basilares a integralidade da atenção à saúde, ou seja, uma saúde integral sem dicotomizar cura e promoção da saúde e prevenção das doenças, porém na prática não vingou, pois a medicina curativa continua hegemônica.
Essa dialética cura x prevenção vem de bem longe e nos remete à mitologia grega. Asclépio (Esculápio para os romanos), o filho de Apolo que se tornara deus da medicina, teve duas filhas a quem ensinou a sua arte: Hígia (de onde deriva higiene) e Panacéia. O nome desta última formou-se com a partícula compositiva pan (todo) e akos (remédio), em alusão ao fato de que Panaceia era capaz de curar todas as enfermidades. Pelo seu desejo, elas viveriam harmonicamente, porém Panacéia, terminou por estabelecer sua supremacia e ninguém mais quis saber dos conselhos de Hígia.
A medicina curativa, alicerçada no componente individual e não coletivo manteve a sua primazia por muitos séculos. Porém, no final do século XVIII e na primeira metade do século XIX, o processo de urbanização e industrialização na Europa provocou grandes transformações sociais, pois as condições de vida e de trabalho nas cidades estavam deterioradas e se fizeram acompanhar de um aumento da ocorrência de epidemias. Os médicos, envolvidos com o intenso movimento social que emergiu nesse período, ao relacionarem a doença com o ambiente, relacionavam-na também aos problemas sociais que a produziam.
Nesse contexto, a medicina fundia-se à política e expandia-se em direção ao espaço social, coletivo, como literalmente expressou-se o médico alemão Rudolf Virchow (1821-1902), o pai da patologia moderna e da medicina social, na célebre frase... "A medicina é uma ciência social e a política nada mais é do que a medicina em grande escala".
Ao iniciarmos o século XX, esse predomínio de ações curativas ou assistencialistas sobre as ações promocionais da saúde e preventivas das doenças ainda persistia e, mais que isso, atingiu seu ápice em muitos países europeus, sendo objeto, inclusive, nos Estados Unidos, de um Relatório Biomédico Flexneriano, em 1910, elaborado pelo médico americano Abraham Flexner (1866-1959), que levou à consolidação de um modelo cujos rastros chegaram ao presente, o de escolas médicas integradas a universidades, ligadas a hospitais-escola, e onde a experimentação, o ensino das ciências básicas e a prática clínica têm lugar proeminente.
Em decorrência do predomínio da medicina curativa sobre a preventiva, os custos da assistência médica se tornaram proibitivos. Como alternativa, Dawson, Bertrand (Viscount Dawson of Penn) em 1920, por solicitação do governo inglês, propôs, por meio do Relatório Dawnson, uma nova forma de organização dos sistemas de saúde, com duas características básicas. A primeira contempla a descentralização da atenção à saúde para Territórios Assistenciais ou Distritos Sanitários, organizados por uma rede de serviços de saúde, hierarquizados por níveis de complexidade crescente das patologias, começando no domicílio, depois nos Centros de Saúde, Serviços Suplementares até o paciente chegar, se necessário, aos hospitais. A segunda característica é a integralidade, que favorece a indissociabilidade entre ações preventivas e curativas. Nascia, assim, o que conhecemos hoje por Atenção Primária em Saúde (APS).
Do ponto de vista histórico, Ham, Cristhofer (Evaluations and impacto of disease management programmes. Conference of Bonn. 2007), fez uma análise dos sistemas de atenção à saúde no mundo, mostrando que, até a primeira metade do século XX, eles se voltaram para as doenças infecciosas e, na segunda metade daquele século, para as condições agudas, que exigiam hospitalização e serviços de pronto socorro. E afirma que, nesse início de século XXI, os sistemas de atenção à saúde devem ser reformados profundamente pois “...a epidemiologia moderna mostra que a morbimortalidade prevalecente hoje, definida em termos de impactos sanitários e econômicos, gira em torno das doenças crônicas, que são ‘ambulatório sensíveis’, ou seja de tratamento ambulatorial em sua grande maioria”. Excluídas, obviamente, as causas externas, que compreendem os acidentes e violências.
Essas doenças crônicas precisam ser diagnosticadas o mais precocemente possível na atenção primária em saúde e ter seu tratamento iniciado antes de atingirem um estágio avançado ou mesmo sua agudização, por falta de acompanhamento, o que vai exigir médicos especializados e equipamentos de alta tecnologia médica, além do uso continuado de medicamentos de alto custo.
A Atenção Primária em Saúde precisa organizar-se e funcionar efetivamente em todos os municípios. Ela tem baixa densidade tecnológica, mas alta relevância por envolver outras áreas como a sociologia, a antropologia, a economia, dentre outras, além da área da saúde, o que chamamos de produção social em saúde. A maioria dos municípios não têm recursos humanos e tecnologia para realizar ações de média e alta complexidade, que deve ficar sob responsabilidade do Estado, em cada Região de Saúde.
Os Sistemas de Saúde devem, pois, organizar-se como proposto por Dawson em redes descentralizadas integradas e articuladas desenvolvendo uma medicina integral, sem dicotomizar cura ou prevenção, seguindo o que nos ensina o velho provérbio português...“nem tanto ao mar, nem tanto a terra”.
*Professor Doutor em Ciências da Saúde. Presidente da Academia Maranhense de Medicina e Conselheiro do CRM/MA.
Publicado no jornal O Estado do Maranhão, de domingo 10 de maio de 2015
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